Wrocławski lekarz bez tabu o służbie zdrowia. Nie zostawia na niej suchej nitki

MARTA GOŁĘBIOWSKA: Zapytałam wrocławianki i wrocławian w sieci o ich najgorsze doświadczenia z lekarzami we Wrocławiu. Ginekolodzy mówią pacjentkom, że są za grube, by uprawiać seks i zajść w ciążę, wizyty prywatne u specjalistów trwają po kilka minut, lekarze przyjmujący na NFZ bywają chamscy, robią personalne uwagi lub po prostu przepisują błędne leczenie.

SZYMON MANASTERSKI: To jest skomplikowany problem. W Polsce nasz system nie ma jasnych ram i celów, jest kolażem różnych niespójnych reform. Dzisiaj w ich efekcie NFZ nie ma możliwości warunkowania płatności efektami leczenia lub przy uwzględnieniu opinii pacjenta o placówce. Wszyscy wiemy, jak w praktyce wygląda dostęp do lekarzy w ramach NFZ. Na papierze mamy zagwarantowane wszystko, w praktyce pacjent ze złamaną ręką potrafi się „odbić” od trzech szpitali, zanim ktoś się nad nim pochyli, zrobi zdjęcie RTG i założy gips lub zoperuje. Wizyta na SOR dla wielu ludzi to wspomnienie rodem z koszmaru.

Problem jest złożony, ale w skrócie: nie można mieć wszystkiego za ograniczone środki finansowe. Jeżeli zależy nam na jakości wizyty, nie jest możliwe przyjęcie 40 pacjentów jednego dnia – a jest to w wielu miejscach norma. W efekcie albo będzie jakość niska, a kolejki krótkie, albo odwrotnie. Na ten moment mamy raczej opcję pierwszą, która niejako wymusza niższą jakość obsługi. Dodatkowym czynnikiem jest to, że kwoty, jakimi lekarze są wynagradzani w sektorze publicznym, dramatycznie "rozjechały się" z kwotami w sektorze prywatnym. Największym „złodziejem” lekarzy nie jest zagranica, a sektor prywatny, oferujący pracę w komfortowych warunkach za większe pieniądze, dając lekarzom często lepsze warunki do robienia tego, co lubią – rozwiązywania problemów ze zdrowiem swoich pacjentów.

Kto w takim razie przyjmuje pacjentów na NFZ?

W wielu przypadkach znakomici specjaliści. Ale niestety nie jest to regułą. Praca w poradni na NFZ niestety nie jest lekarskim marzeniem. Jako rezydent (lekarz, którego zatrudnia szpital na okres szkolenia specjalizacyjnego, ale płaci mu państwo – przyp. red.) często bywa traktowany jako „zapchajdziury” w grafiku w poradni. W Polsce, przez to, że brakuje specjalistów chcących pracować w sektorze publicznym, często dochodzi do nadmiernego wykorzystywania rezydentów w miejscach. Rezydenci często nie są przygotowani do pracy w poradni i początki bywają trudne. Zazwyczaj z dnia na dzień dostajemy informację, że mamy iść do poradni i leczyć pacjentów. Znam nawet osoby, które trafiały do pracy w poradni w pierwszym dniu pracy jako rezydent, czyli de facto od razu po stażu podyplomowym. Pacjent w poradni to inny pacjent niż ten, z którym rezydent ma do czynienia na oddziale szpitala. Jego problem jest zazwyczaj bardziej złożony, a leczenie bardziej skomplikowane, bo przewlekłe. Często trzeba decydować, jakie schorzenie należy zakwalifikować do leczenia operacyjnego, a jakie - do zachowawczego.

W efekcie mamy młodego lekarza, który oprócz pracy na oddziale musi zejść do poradni, przyjąć 40 pacjentów, wrócić na oddział i dokończyć dokumentację lekarską. Często nie są to jedyne obowiązki, bo zdarza się, że jeszcze jednocześnie jest lekarzem dyżurnym, zaopatrującym przypadki na SOR. Trudno jest mu zatem w 100 procentach poświęcić się pacjentów w poradni. Z punktu widzenia NFZ i szpitala wszystko gra – niestety zarówno pacjent, jak i lekarz tacy zadowoleni już nie są. Niestety, czasem lekarz bywa "zsyłany" do poradni w ramach kary za domaganie się realizacji programu specjalizacji lub nieprzekraczanie dozwolonych prawem ograniczeń czasu pracy. Zdarza się też, że w poradniach przyszpitalnych pracują stażyści – czyli lekarze tuż po studiach - którzy usuwają szwy, kwalifikują do operacji, przepisują leki, kontrolują, czy operowana część ciała się dobrze goi. Niedobory kadry medycznej w Polsce nie sprzyjają ani kształceniu lekarzy, ani jakości obsługi pacjentów.

Dlaczego lekarze bywają niemili i chłodni?

To ich mechanizm obronny. Nie da się przyjmować 40 pacjentów dziennie, zachowując równy poziom empatii i zaangażowania dla każdego - jest to psychicznie niemożliwe. Można to zagwarantować jedynie, gdy pacjentów jest mniej. Lekarz w Szwecji może przyjąć mniej niż 10 pacjentów dziennie – w zależności od specjalizacji. Lekarz w Polsce nie ma żadnego limitu. W poradni, gdzie pracowałem jako rezydent, potrafiliśmy przyjmować po 50 pacjentów dziennie i wychodzić z pracy po 20, od rana. Nie oszukujmy się. Człowiek, który kończy studia medyczne, jest zazwyczaj pełen dobrych intencji. Po zderzeniu z rzeczywistością niestety pewne zachowania są utrwalane, bo pozwalają przetrwać. NFZ, pozwalając na przyjmowanie dodatkowych pacjentów poza kolejkami, niestety daje ciche przyzwolenie na obniżenie jakości wizyty.

Po takich informacjach to aż strach do takiej poradni iść.

Osobiście uważam, że trudno o skuteczne leczenie w ramach poradni AOS (Ambulatoryjnej Opieki Zdrowotnej - przyp. red.), właśnie dlatego, że nikt nie weryfikuje jakości. Weryfikowany jest jedynie fakt udzielenia świadczenia, a nie jego efekt. NFZ ufa, że lekarze dopełnią wszelkich starań, by pacjentowi pomóc. W większości sytuacji tak jest, ale nie zawsze. Jeżeli pacjent nie jest zadowolony ze świadczenia, fakt ten pozostaje bez konsekwencji. Nie jest to problem jedynie Polski – dotyczy on wielu systemów ochrony zdrowia na całym świecie.

CZYTAJ DALEJ NA KOLEJNEJ STRONIE

A w leczeniu prywatnym jakość jest wymagana?

W leczeniu finansowanym bezpośrednio przez pacjenta, pacjent niezadowolony z usługi ma szersze pole manewru. Może wystawić opinię w internecie, może nawet wyjść z gabinetu i nie zapłacić, i nikt nie będzie za nim biegł z terminalem płatniczym. Pacjent ma wybór, może zapisać się do konkretnego lekarza w placówce, co wcale nie jest oczywiste w dużych przychodniach na NFZ. To, że na Znanym Lekarzu jest wiele pięciogwiazdkowych opinii, zazwyczaj wynika z tego, że ci lekarze wiedzą, że jeżeli będą nieprzygotowani merytorycznie i nie spełnią oczekiwań pacjentów, to inni lekarze zajmą ich miejsce. Ogromną wadą tego systemu jest jednak to, że system ten dyskryminuje pacjentów bez dostępu do internetu, nieletnich czy bez zasobów finansowych na diagnostykę i leczenie.

Co w Polsce może zrobić pacjent, który został skrzwydzony przez lekarza?

W Polsce pacjenci mają szerokie możliwości domagania się zadość uczynienia od lekarzy czy placówek medycznych. To niestety część problemu. Lekarz za błąd medyczny ponosi odpowiedzialność na czterech poziomach: karnym (więzienie), cywilnym (odszkodowanie finansowe), zawodowym (prawo wykonywania zawodu) i służbowym (zwolnienie z pracy). Niestety, błąd musi być wyjątkowo jaskrawy i oczywisty, by pacjent po latach batalii sądowej miał szansę zobaczyć jakiekolwiek pieniądze. To powoduje, że ilość procesów wygranych przez pacjentów w Polsce jest niska, a wiele mniej oczywistych czy rozmytych w odpowiedzialności błędów medycznych pozostawia pacjenta z niczym. Dlatego młodzi lekarze z Porozumienia Rezydentów chcą wprowadzić zasadę "no fault" (bez winy – tłum.).

Co to takiego?

W systemie "no fault" lekarz, który zauważy, że doszło do błędu medycznego, to jest zwolniony z odpowiedzialności karnej i jednocześnie na poczet pacjenta jest wypłacana określona kwota ze specjalnego funduszu. Nie każdy błąd jest przecież śmiertelny w skutkach – czasem np. uszkodzenie nerwu czy tętnicy może pogorszyć wynik leczenia i pieniądze są potrzebne pacjentowi od razu, np. na dłuższą rehabilitację. Tego typu rozwiązania mają za zadanie zapobiegać błędom w przyszłości i zachęcać biały personel do eliminowania patologii. W Polsce w praktyce jest tak, że jeżeli dochodzi do błędu medycznego, to pacjent musi udowodnić przed sądem jego wystąpienie co trwa latami. W modelu "no fault" błąd należy zgłosić w ciągu dwóch tygodni od zdarzenia. W Polsce, ze względu na strach przed konsekwencjami, zdarza się, że lekarze nie wpisują błędu medycznego w dokumentacje i nie informują o nim pacjenta. Patologią jest fakt, że pilotów się szkoli, by nie popełniali błędów swoich kolegów, natomiast lekarzy od razu skarży się w procesach karnych. Nawet uzyskanie wyroku skazującego nie zapobiega podobnym błędom na innych pacjentach w przyszłości.

Czyli lekarze też są ofiarami tego systemu.

Gwarantuję, że stanie przed prokuratorem w procesie karnym za błąd medyczny dokonany w trakcie czynności mających nieść pomoc pacjentowi to nic przyjemnego. Większość z czytelników raczej nie miała w życiu takich doświadczeń, ale dla lekarzy to niestety chleb powszedni. Największą ofiarą tego systemu jest jednak pacjent, który oprócz podstawowej choroby ma jeszcze do czynienia z ewentualnymi konsekwencjami błędu medycznego.

Czy jest jakieś wyjście z tej sytuacji?

W ciągu ostatnich lat zarówno lekarze, pielęgniarki, ratownicy i inni pracownicy ochrony zdrowia wielokrotnie próbowali doprowadzić do realnych zmian – z różnym skutkiem. Teraz niestety pora na pacjentów. Tak długo, jak polski pacjent będzie akceptował dzisiejsze rozwiązania, tak długo nic się nie zmieni.

Ale co tak realnie pacjenci mogą zrobić oprócz głosowania na lepszy rząd, który być może ten system opieki zdrowotnej wreszcie naprawi?

Nie ma czegoś takiego, jak lepszy rząd. Zarówno dobre jak i złe rozwiązania były wprowadzane za rządów obu ekip w ciągu ostatnich lat. To, co należy zrobić, zostało już dawno wymyślone. Niestety, jako naród musimy wybrać, jakie oczekiwania mamy od systemu opieki zdrowotnej. Nie ma takiego rozwiązania, które gwarantuje wszystko wszystkim za darmo. To są puste gwarancje – w praktyce nie wiadomo kto, gdzie, kiedy i w jakiej jakości np. zoperuje naszą nogę po urazie. W przeszłości była koncepcja gwarantowanego koszyka świadczeń i to był krok w dobrą stronę – niestety koszyk ten zawiera praktycznie wszystko, więc wróciliśmy do punktu wyjścia. Osobiście uważam, że w ramach naszej składki powinniśmy mieć gwarantowane leczenie stanów nagłych, leczenie onkologiczne oraz leczenie dzieci i kobiet w ciąży. Moim zdaniem w leczeniu chorób przewlekłych powinna obowiązywać współpłatność. W chorobie przewlekłej pacjent ma bowiem decydujące znaczenie. Natomiast w stanach nagłych i przy nowotworach lekarze powinni pomagać niezależnie od tego, czy ktoś jest ubezpieczony, czy nie.

Czy praca lekarza to misja?

To zbyt górnolotnie powiedziane. Oczywiście są osoby, które tak to odczuwają. Uważam jednak, że nie powinniśmy traktować lekarzy wzniośle, gdyż jest to praca jak wiele innych. O misji możemy mówić w wypadku wolontariuszy, pomagających bezinteresownie z narażeniem życia uchodźcom na terenie objętym wojną. Lekarze w Polsce rzadko kiedy pracują w takich warunkach. Natomiast co ma powiedzieć ratownik medyczny, który jest trzy dni pod rząd na dyżurze, ponieważ wszędzie jest zatrudniony na umowę cywilno-prawną i nie może inaczej, bo to jest jedyna opcja, by mógł wyżywić swoje dzieci? Nie da się podtrzymać jakości pracy, oczekując spełniania misji w nieskończoność.

Dodatkowo wielu medyków pracuje zdecydowanie za dużo. Kierowcy i piloci mają wymagane prawem przerwy w pracy, a pracownik medyczny może pracować 24 h na dyżurze w jednym miejscu pracy, a później przemieścić się do drugiego szpitala na drugi całodobowy dyżur. Rekordziści, często kierowani chęcią zarobku, byli nawet po kilkadziesiąt dni non stop w pracy. Ponieważ wszędzie widnieją jako niezależne firmy, nie są  objęci prawem pracy, regulującym jej czas.

CZYTAJ DALEJ NA KOLEJNEJ STRONIE

Czyli uważa Pan, że czas pracy lekarza powinien być regulowany.

To jest kolejny problem. Gdybyśmy wprowadzili regulacje czasu pracy, to mielibyśmy o 30 tysięcy lekarzy w Polsce za mało – nawet koledzy z Ukrainy nie zasypią dziury, powstałej w białej kadrze przez ostatnie 20 lat. To jest problem, który urósł do takich rozmiarów, że nie da się go naprawić jedną decyzją. Potrzebujemy więcej lekarzy – to fakt. Ale nie rozwiążemy tego problemu, ściągając ich ze wschodnich kresów Europy i płacąc im 30 zł za wizytę, bowiem ten sam lekarz może pojechać dalej na zachód i dostanie więcej w euro, w lepszych warunkach pracy.

A młodzi ludzie chętnie studiują medycynę?

Chętnych do zawodu wciąż jest wiele, natomiast ok. 30 procent studentek i studentów medycyny po studiach chce od razu wyjechać z kraju. Poza tym zwiększanie liczby studentów nie ma sensu, jeżeli nie zwiększamy liczby rezydentur i miejsc, gdzie można odbyć staż lekarski. W Polsce student medycyny do ostatniej chwili nie wie, w jakim mieście dostanie rezydenturę. Może wybierać w konkursie preferowane województwa, ale nie ma żadnej pewności, że będą tam miejsca. Ja na przykład odkładałem zaręczyny ze swoją partnerką, dopóki nie miałem pewności, że uda mi się dostać rezydenturę we Wrocławiu. Aktualnie przyszli lekarze mają dwie opcje – albo robią rezydenturę, tam, gdzie system ich rzuci po Polsce, albo jadą do Niemiec, gdzie z pocałowaniem ręki dostają darmowy kurs języka, wynagrodzenie i mieszkanie, a Niemcy wymagają od nich pracy 5 dni w tygodniu od godziny 8 do 17 oraz dyżurów. Jeżeli młody absolwent i tak musi się przeprowadzać z miasta na prowincję, często woli przeprowadzkę za granicę. Polskich młodych lekarzy doceniają w Szwecji, Norwegii i Wielkiej Brytanii. Polacy nie mają charakterystycznego akcentu, chcą się uczyć i są z tego samego kręgu kulturowego.

Jak nasza służba zdrowia wypada na tle innych krajów?

Ten parametr jest skrupulatnie monitorowany przez francuski instytut Health Consumer Powerhouse, który porównuje europejskie systemy opieki zdrowotnej od 2014 roku. Zapewne nie będzie zaskoczeniem, że Polska w tych rankingach wypada zazwyczaj na samym końcu. Tworząc zestawienie systemów opieki zdrowotnej różnych krajów, agencja ta bierze pod uwagę takie czynniki jak poszanowanie praw pacjenta i dostęp do informacji medycznej, dostępność usług, wyniki leczenia, zakres usług, efekty działań prewencyjnych, dostęp do leków i śmiertelność osób po 60. roku życia. Ten ostatni czynnik zawiera ofiary wypadków samochodowych, tym samym pokazując skuteczność ich ratowania. 

W Polsce mamy nadal problem łapówek w służbie zdrowia?

Mam wrażenie, że to przyjęło u nas trochę inną formę. W Polsce systemy prywatnej i publicznej służby zdrowia są połączone, co nie jest standardem w każdym kraju. To znaczy, że lekarz może u nas prowadzić prywatny gabinet lekarski i kwalifikować pacjentów do operacji na NFZ w ośrodku, w którym pracuje w ramach NFZ. Można to postrzegać jako pobieranie opłaty od pacjenta za wpisanie do kolejki oczekujących na operację. Jest to mechanizm z gruntu patologiczny, lecz w praktyce jest korzystny dla obu stron – stąd stał się dość powszechny. Niestety, system ten dyskryminuje pacjentów, którzy nie przychodzą do takiego lekarza prywatnie. Dochodzi też do takich absurdów, że są osoby, które potrafią kasować 1000 zł za 10 minut wizyty, kwalifikując na operację na NFZ w wybitnych ośrodkach.

To również jest problem, którego nie rozwiążemy jedną decyzją. Jeżeli byśmy w Polsce zakazali pracy na NFZ i prywatnie, to system opieki medycznej stałby się niewydolny z dnia na dzień. Jeżeli lekarze mieliby wybierać, czy wolą wykonywać zabiegi za 100 zł za godzinę, czy za 1000 zł za zabieg, wszyscy woleliby operować prywatnie. Mnie bardziej się opłaca zrobić jedną operację prywatnie niż przepracować cały dzień w publicznym szpitalu i absolutnie nie jestem wyjątkiem. Różnice wynagrodzeń między systemem publicznym i prywatnym niestety są bardzo duże, głównie za sprawą pieniędzy od prywatnych ubezpieczycieli.

Nie jest też tak, że nikt nic z tym nie robi. NFZ zdecydował o upublicznieniu kolejek oczekiwania na zabieg. Szlachetna idea, ale jest to kolejny obowiązek nałożony na już przeciążone sekretarki medyczne. Ich praca jest bardzo niedoceniana i niewdzięczna, a zawsze kluczowa dla pracy oddziału. Sekretariat to chyba najmniej przyjemne miejsce pracy w całym systemie opieki zdrowotnej. Jest to bardzo słabo wynagradzana praca, w której nadmiar obowiązków jest codziennością, zwłaszcza w czasach pandemii.

Polski Ład wprowadzi więcej pieniędzy do Narodowego Funduszu Zdrowia. Jest szansa, że to początek zmiany na lepsze?

Na ten moment pieniądze nie są panaceum na całe zło. Wracamy do podstawowego problemu: jeżeli gwarantujemy wszystkim wszystko za darmo przy nieograniczonych potrzebach, to wyczerpanie każdej dodatkowej ilości pieniędzy w systemie jest tylko kwestią czasu. Aktualnie lekarze nie mają sensownej odpowiedzi na stwierdzenie pacjenta „proszę mi dać skierowanie na rezonans, bo mi się należy”. Jeżeli odmówimy z powodu braku wskazań medycznych, pacjent napisze skargę do NFZ, który praktycznie zawsze przyznaje rację pacjentowi. Tymczasem w wielu krajach funkcjonują rozwiązania, mające na celu ograniczenie diagnostyki bez podstaw medycznych – ich stworzenie jest trudne, ale konieczne.

Dziękuję za rozmowę.